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药品医保支付标准并非“医保定价”,作为医保基金和患者共同就某一药品向提供方(医疗机构、零售药店)结算费用基准,其本质是为医保目录内药品消费设定补偿标准,通过与药品采购等相关政策的衔接配合,对药品价格发

放大字体  缩小字体 发布日期:2019-08-14  浏览次数:2563
       药品医保支付标准并非“医保定价”,作为医保基金和患者共同就某一药品向提供方(医疗机构、零售药店)结算费用基准,其本质是为医保目录内药品消费设定补偿标准,通过与药品采购等相关政策的衔接配合,对药品价格发挥市场调控引导作用,达到“发现市场真实价格、引导价格合理形成”的制度目标。


“4+7”推进医保支付标准探索

 

       随着“4+7”带量采购的不断深入 对于医保支付标准的探索也正在稳步推进

 

       国家层面,正如2019年3月初,国家医保局发布《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》明确,对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药,原则上以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准,医保基金按相同的支付标准进行结算。患者使用价格高于支付标准的药品,超出支付标准的部分由患者自付,支付标准以内部分由患者和医保按比例分担。对部分价格与中选药品价格差异较大的药品,试点地区可按照“循序渐进、分类指导”的原则,渐进调整支付标准,在2-3年内调整到位。

       业界层面,当患者使用高于支付标准的药品,超出支付标准的部分由患者自付,可以引导医疗机构及患者形成合理的用药习惯。同时,通过医保支付标准的不断调整,可引导形成合理价格。

 

各省统一部署 加快制定医保支付标准


       各省的主流做法是按照国家统一部署和要求,加快制定医保药品支付标准,对与原研药质量和疗效一致的仿制药,按原研药相同标准支付。由国家医保局办公室下发的关于征求《关于做好现阶段药品价格管理工作的通知》意见的函要求是“探索实施”而非“制定实施”,更多的还是考虑一致性评价以及国家组织集中采购的因素,但无论如何,医保支付标准的实施是早晚的事了,等到药招组织方把全国300个左右的大品规价格“拿下”之时,医保支付标准的落地即将完成。

 

       江西省基本医疗保险特殊药品支付标准调整表,共有42种药品将调整支付标准,其中用于慢性髓细胞白血病患者的达沙替尼、用于治疗胃肠间质瘤的伊马替尼等大品种。自2019年9月1日起对江西省相关特殊药品的医保支付标准进行下调。

 

       广西自2018年9月起,也将7种特殊药品纳入基本医疗保险支付范围,包括伊马替尼(胶囊、片)、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊、吉非替尼片、替诺福韦二吡呋酯片、埃克替尼片。

 

       2018年9月内蒙古自治区按照国家医保局等3部门下发的《关于做好前期国家谈判抗癌药品医保支付标准和采购价格调整的通知》的部署,赤峰市分两批次下调14种抗癌药的医保支付标准。第一批9月1日前调价8种,第二批9月30日前调价6种。第一批涉及调价品种包括泽珂、凯美纳、艾坦、飞尼妥、瑞复美、赫赛汀、特罗凯、泰立沙等8个品种,平均降幅4.5%。第二批涉及调价品种包括万珂、多吉美、易瑞沙、芙仕得、美罗华、安维汀等6个品种。
 
       2018年7月,湖南印发《关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》,将33种特殊药品纳入医保报销范围,比2016年实行特殊药品制度之初增加17种。
 
       2018年7月份,西安将格列卫等43种特殊药品纳入西安市医保范围。这42种药品包括临床必需、疗效确切、价格昂贵、需特殊管理的7种药品和人社部规定的36种谈判药品,其中包括利拉鲁肽注射剂、替格瑞洛口服常释剂型、重组人尿激酶原注射剂、埃克替尼口服常释剂型等抗癌药物。
 
       可见,目前多地都在跟紧国家药品低价动态,积极采取措施,调整特殊药品的医保支付标准,进一步降低药品的价格,特别是一些昂贵的药品价格下降,有利于减轻老百姓重特大疾病就医负担,提升患者的用药水平。

 

恶意提价被批 面临解除定点医疗服务协议可能


       内蒙古此举在全国一些开展药品医保支付标准试点的地区中颇具代表性,8月5日,内蒙古自治区发布《对基本医疗保险药品支付标准试点中部分药品异常提高价格行为的通报》,对大幅提高采购价格甚至直接将采购价格提高到医保支付标准的药品暂停采购。多家药企和医疗机构也被暂停交易和警告,安徽丰原药业股份有限公司淮海药厂、赤峰源生药业有限公司、山东华鲁制药有限公司等企业品种或被暂停相关药品采购资格。而二连浩特市蒙中医院、苏尼特右旗人民医院、正蓝旗医院、乌海市海勃湾区中医院、准格尔旗纳日松镇羊市塔卫生院、呼和浩特市第二医院、包头市肿瘤医院、开鲁县东风镇中心卫生院、内蒙古自治区第四医院9家医院如果限期未整改,将面临被解除定点医疗服务协议的处理。

 

       据了解,2019年5月17日,内蒙古医保局印发《关于开展内蒙古自治区基本医疗保险药品支付标准试点工作的通知》,选取了头孢唑林、氯化钠和葡萄糖三种药品开展医保支付标准试点。

       试点工作实施以来,各地均采购了医保支付标准药品。总体上看,在医疗机构采购试点药品数量稳定的基础上,医保资金支付药品费用明显下降,医疗机构采购价格合理药品的意识逐步形成,试点引导作用正在显现。但部分试点药品出现原有采购价格较低,试点标准公布后,大幅提高采购价格甚至直接将采购价格提高到医保支付标准,增加患者药品费用负担和医保基金支出的现象。

       具体来看,例如:葡萄糖注射液(250ml:12.5g)的医保支付标准为3.08元,安徽丰原药业股份有限公司淮海药厂与二连浩特市蒙中医院的议价价格也为3.08元,而上期价格为1.6元,涨幅高达92.5%;葡萄糖注射液(500ml:25g)的医保支付标准为3.51元,安徽丰原药业股份有限公司淮海药厂与苏尼特右旗人民医院的议价价格也为3.51元,而上期价格为1.9元,涨幅84.74%;氯化钠注射液(500ml:4.5g)的医保支付标准为3.51元,赤峰源生药业有限公司与正蓝旗医院,山东华鲁制药有限公司与乌海市海勃湾区中医院采购医疗机构的议价价格均为医保支付标准价格3.51元,涨幅分别为26.26%和64.79%……

       对这种违背相关政策文件精神,内蒙古医保局严厉通报批评,并对相关药品及企业、采购医疗机构做出如下处理决定:

       暂停大幅度提高采购价格和直接将采购价格提高到医保支付标准的药品的挂网采购资格。相关企业应于8月9日前,将异常提价原因并佐证材料和整改情况报送自治区药械集中采购服务中心。对药品生产企业恶意提价,或不按时说明原因并报送整改情况,或提价理由不充分且拒不整改的,内蒙古医保局将把该企业列入自治区药械采购黑名单,并自8月12日起,停止相关药品在内蒙古的挂网采购资格。


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